Документы для взрослых: заполнить онлайн

Личные данные
Клиника
Ваши данные
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Дополнительные сведения
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
Добровольно соглашаюсь на проведение прививки
Добровольно отказываюсь от проведения прививки
Испытываете ли Вы в настоящее время или испытывали ли Вы в течение последних 14 дней следующие симптомы?
Лихорадка (температура 37,5С и выше)
Кашель
Одышка или затрудненное дыхание
Потеря вкуса или обоняния
Головные или мышечные боли
Тошнота / диарея / рвота
За последние 14 дней находились ли Вы в непосредственной близости от человека, который испытывал вышеперечисленные симптомы, или испытывал какие-либо из вышеуказанных симптомов с момента вашего контакта?
За последние 14 дней находились ли Вы в непосредственной близости от тех, у кого был положительный результат на COVID-19?
За последние 14 дней выезжали ли Вы за пределы своего региона?
За последние 14 дней Вы были в непосредственной близости от любого человека, кто выезжал за пределы своего региона?
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
В форме есть ошибки 0

Пожалуйста, проверьте корректность заполнения полей на всех шагах формы и повторите отправку.

Ознакомиться с документами
Договор на оказание медицинских услуг
Информированное согласие на медицинское вмешательство
Порядок предоставления медицинской помощи
Правила оказания платных медицинских услуг
Правила поведения пациентов
Согласие на обработку персональных данных
Форма отказа или согласия на вакцинацию
*
Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

Колл-центр:
(8:00–22:00)
Для связи по PR-вопросам: pr@fantasyclinic.ru
©2025 Детская клиника Фэнтези (ООО "Детская клиника")
Разработка и поддержка — WebCoalition
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом