Документы: заполнить онлайн

Личные данные родителя / представителя
Клиника
Данные родителя / представителя
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Информация о ребенке
Если вам необходимо заполнить заявку на несколько детей, ряд полей в анкете для вашего удобства будет предзаполнен при повторном оформлении
Данные ребенка
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета состояния здоровья
Какие заболевания перенес ребенок?
Были ли у ребенка травмы / операции / госпитализации?
Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Есть ли у ребенка страх врачей, клиник, манипуляций?
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм или герой?
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
У моего ребенка есть особенности развития и поведения, о которых важно знать
Предпочтения ребёнка
Чтобы Ваш визит в клинику прошёл максимально комфортно и продуктивно, мы хотели бы собрать информацию о предпочтениях Вашего ребёнка.
Как врач может обращаться к ребёнку?
Что привлечёт внимание Вашего ребёнка?
Любит ли Ваш ребёнок смотреть видеоролики? Какие типы видео ему нравятся?
Что нравится слушать Вашему ребёнку?
Что скорее всего заинтересует Вашего ребёнка?
Какое взаимодействие может понравиться Вашему ребёнку?
Укажите любимую игру или вид активности Вашего ребёнка
Какие ощущения могут быть приятны Вашему ребёнку?
Какие игрушки больше всего нравятся Вашему ребёнку?
Если существуют ещё какие-либо способы расположить Вашего ребёнка, пожалуйста, напишите об этом
Что может не понравиться ребёнку
Мы хотели бы больше узнать о моментах, которые могут вызвать у Вашего ребёнка раздражение, испуг или иным образом помешать положительному взаимодействию.
Есть ли какие-то звуки, которые пугают или неприятны Вашему ребёнку?
Грохот, свист, стук, писк, шёпот и другие
Есть ли какие-то запахи, которые раздражают или неприятны Вашему ребёнку?
Цветочный аромат, запах антисептика, парфюмерный аромат и другие
Есть ли виды физического воздействия, которые неприятны Вашему ребёнку?
Прикосновения, объятия, давление и другие
Есть ли какие-то вещи, которые Ваш ребёнок не любит трогать?
Мягкие, гладкие, шершавые и другие
Есть ли какие-то сенсорные ощущения, которые неприятны Вашему ребёнку?
Давление, вибрация, холод и другие
Укажите, какие ещё события или действия могут сильно расстроить, разозлить или испугать Вашего ребёнка?
Поведение ребёнка
Мы также просим Вас поделиться информацией о поведении Вашего ребёнка. Это поможет нам лучше подготовиться к Вашему визиту.
Как Ваш ребёнок реагирует на посещение медицинских учреждений?
Если Ваш ребёнок боится и сопротивляется осмотру, как выглядит его поведение?
Как долго Ваш ребёнок может ждать?
Как Вы обычно готовите ребёнка к посещению медицинских учреждений?
Что обычно получает Ваш ребёнок в качестве вознаграждения после посещения медицинских учреждений или незнакомых мест?
Как Ваш ребёнок сообщает Вам и окружающим о том, что он чего-то хочет?
Кого Ваш ребёнок скорее всего будет слушаться в стрессовой ситуации?
Если Вы можете сообщить нам ещё что-то важное о Вашем ребёнке, пожалуйста, напишите об этом
В форме есть ошибки 0

Пожалуйста, проверьте корректность заполнения полей на всех шагах формы и повторите отправку.

Ознакомиться с документами
Анкета о состоянии здоровья
Доверенность
Договор на оказание медицинских услуг
Информированное согласие на медицинское вмешательство
Положение об организации видеонаблюдения в медицинской организации
Порядок предоставления медицинской помощи
Правила оказания платных медицинских услуг
Правила поведения пациентов
Согласие на обработку персональных данных
Согласие на совершение сделки с пациентами 15-18 лет
Форма отказа или согласия на вакцинацию
Политика обработки персональных данных
*
Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

Колл-центр:
(8:00–22:00)
Для обращений пациентов:
call@fantasyclinic.ru
Для СМИ и партнеров:
pr@fantasyclinic.ru
©2026 Детская клиника Фэнтези (ООО "Детская клиника")
Разработка и поддержка — WebCoalition
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом