Документы: заполнить онлайн

Личные данные родителя / представителя
Клиника
Данные родителя / представителя
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Информация о ребенке
Если вам необходимо заполнить заявку на несколько детей, ряд полей в анкете для вашего удобства будет предзаполнен при повторном оформлении
Данные ребенка
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета состояния здоровья
Возникали ли осложнения во время беременности?
Были ли осложнения во время родов?
Были ли осложнения во время родов?
Привит ли ваш ребенок?
Есть ли у ребенка в настоящее время или были в прошлом такие заболевания/состояния:
Заболевания желудочно-кишечного тракта
Заболевания сердца
Заболевания почек
Заболевания органов эндокринной системы
Заболевания крови
Болезни органов дыхания
Заболевания нервной системы
Какие инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа, скарлатина и т.п.) перенес ребенок?
Были ли у ребенка травмы / операции / госпитализации?
Принимает ли Ваш ребенок в настоящее время какие-либо лекарственные препараты?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Есть ли у ребенка страх врачей, клиник, незнакомых людей?
Есть ли особенности развития и поведения, о которых нам важно знать?
Дополнительно о состоянии здоровья моего ребенка я хочу сообщить следующее:
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм или герой?
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
В форме есть ошибки 0

Пожалуйста, проверьте корректность заполнения полей на всех шагах формы и повторите отправку.

Ознакомиться с документами
Анкета о состоянии здоровья
Доверенность
Договор на оказание медицинских услуг
Информированное согласие на медицинское вмешательство
Порядок предоставления медицинской помощи
Правила оказания платных медицинских услуг
Правила поведения пациентов
Согласие на обработку персональных данных
Согласие на совершение сделки с пациентами 15-18 лет
Форма отказа или согласия на вакцинацию
*
Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

Колл-центр:
(8:00–22:00)
Для связи по PR-вопросам: pr@fantasyclinic.ru
©2026 Детская клиника Фэнтези (ООО "Детская клиника")
Разработка и поддержка — WebCoalition
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом