Документы: заполнить онлайн

Личные данные родителя / представителя
Клиника
Данные родителя / представителя
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Информация о ребенке
Если вам необходимо заполнить заявку на несколько детей, ряд полей в анкете для вашего удобства будет предзаполнен при повторном оформлении
Данные ребенка
Паспортные данные
Адрес регистрации
Адрес проживания
Анкета состояния здоровья
Есть ли у ребенка хронические заболевания или состояния?
Привит ли ваш ребенок?
Какие инфекционные заболевания (корь, ветряная оспа, скарлатина, розеола и др.) перенес ваш ребенок?
Были ли у ребенка травмы, операции или поводы для госпитализации?
Бывают ли у ребенка аллергические реакции?
Принимает ли ваш ребенок регулярно какие-либо лекарственные препараты?
Есть ли у вашего ребенка особенности развития или поведения, о которых нам важно знать (РАС, ЗПР, СДВГ)?
Опыт посещения медицинских учреждений с вашим ребенком:
Что помогает вашему ребенку легче переживать стрессовые ситуации в медицинском учреждении?
Что в клинике больше всего может быть неприятно вашему ребенку?
Как ваш ребенок относится к медперсоналу?
Если был опыт, то как ребенок переносил неприятные медицинские манипуляции: забор крови из пальца, из вены, вакцинацию прививки?
Если был опыт, то как ребенок относился к безболезненным манипуляциям: осмотр, ЭКГ, рентгенография, УЗИ?
Есть ли у родителей / других членов семьи серьезные хронические заболевания?
Запрещаю диагностические и лечебные манипуляции
Дополнительно о состоянии здоровья моего ребенка я хочу сообщить следующее:
Какой у вашего ребенка любимый мультфильм или герой?
ФИО и контактные телефоны лиц, которым может быть передана информация о состоянии здоровья
Кого мы можем благодарить за рекомендацию нашей клиники?
В форме есть ошибки 0

Пожалуйста, проверьте корректность заполнения полей на всех шагах формы и повторите отправку.

Ознакомиться с документами
Анкета о состоянии здоровья
Доверенность
Договор на оказание медицинских услуг
Информированное согласие на медицинское вмешательство
Порядок предоставления медицинской помощи
Правила оказания платных медицинских услуг
Правила поведения пациентов
Согласие на обработку персональных данных
Согласие на совершение сделки с пациентами 15-18 лет
Форма отказа или согласия на вакцинацию
*
Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

Колл-центр:
(8:00–22:00)
Для связи по PR-вопросам: pr@fantasyclinic.ru
©2025 Детская клиника Фэнтези (ООО "Детская клиника")
Разработка и поддержка — WebCoalition
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом