Анкета

Имя и фамилия ребёнка
Дата рождения ребёнка
Имя и фамилия родителя (законного представителя)
Который придёт с ребёнком на приём
Контактная информация
Как к Вам может обращаться врач?
Как врач может обращаться к ребёнку?
Имя и фамилия врача, к которому записан ребёнок
Дата записи на приём
1. Предпочтения ребёнка
Чтобы Ваш визит в клинику прошёл максимально комфортно и продуктивно, мы хотели бы собрать информацию о предпочтениях Вашего ребёнка.
Что привлечёт внимание Вашего ребёнка?
Любит ли Ваш ребёнок смотреть видеоролики? Какие типы видео ему нравятся?
Что нравится слушать Вашему ребёнку?
Что скорее всего заинтересует Вашего ребёнка?
Какое взаимодействие может понравиться Вашему ребёнку?
Укажите любимую игру или вид активности Вашего ребёнка
Какие ощущения могут быть приятны Вашему ребёнку?
Какие игрушки больше всего нравятся Вашему ребёнку?
Если существуют ещё какие-либо способы расположить Вашего ребёнка, пожалуйста, напишите об этом
2. Что может не понравиться ребёнку
Мы хотели бы больше узнать о моментах, которые могут вызвать у Вашего ребёнка раздражение, испуг или иным образом помешать положительному взаимодействию.
Есть ли какие-то звуки, которые пугают или неприятны Вашему ребёнку?
Грохот, свист, стук, писк, шёпот и другие
Есть ли какие-то запахи, которые раздражают или неприятны Вашему ребёнку?
Цветочный аромат, запах антисептика, парфюмерный аромат и другие
Есть ли виды физического воздействия, которые неприятны Вашему ребёнку?
Прикосновения, объятия, давление и другие
Есть ли какие-то вещи, которые Ваш ребёнок не любит трогать?
Мягкие, гладкие, шершавые и другие
Есть ли какие-то сенсорные ощущения, которые неприятны Вашему ребёнку?
Давление, вибрация, холод и другие
Укажите, какие ещё события или действия могут сильно расстроить, разозлить или испугать Вашего ребёнка?
3. Поведение ребёнка
Мы также просим Вас поделиться информацией о поведении Вашего ребёнка. Это поможет нам лучше подготовиться к Вашему визиту.
Как Ваш ребёнок реагирует на посещение медицинских учреждений?
Если Ваш ребёнок боится и сопротивляется осмотру, как выглядит его поведение?
Как долго Ваш ребёнок может ждать?
Как Вы обычно готовите ребёнка к посещению медицинских учреждений?
Что обычно получает Ваш ребёнок в качестве вознаграждения после посещения медицинских учреждений или незнакомых мест?
Как Ваш ребёнок сообщает Вам и окружающим о том, что он чего-то хочет?
Кого Ваш ребёнок скорее всего будет слушаться в стрессовой ситуации?
Если Вы можете сообщить нам ещё что-то важное о Вашем ребёнке, пожалуйста, напишите об этом
Пожалуйста, проверьте корректность заполнения полей на всех шагах формы и повторите отправку.
*
Социальная сеть Instagram принадлежит компании Meta Platforms Inc., которая запрещена на территории РФ

Колл-центр:
(8:00–22:00)
Для связи по PR-вопросам: pr@fantasyclinic.ru
©2025 Детская клиника Фэнтези (ООО "Детская клиника")
Разработка и поддержка — WebCoalition
Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом Имеются противопоказания. Проконсультируйтесь со специалистом