Анкета

Просим вас уделить немного времени заполнению Анкеты. Эта информация крайне важна для грамотного и безопасного лечения вашего ребенка.

Имя и фамилия ребёнка
Дата рождения ребёнка
Имя и фамилия родителя (законного представителя)
Который придёт с ребёнком на приём
Контактная информация
Как к Вам может обращаться врач?
Как врач может обращаться к ребёнку?
Имя и фамилия врача, к которому записан ребёнок
Дата записи на приём
1. Предпочтения ребёнка
Чтобы Ваш визит в клинику прошёл максимально комфортно и продуктивно, мы хотели бы собрать информацию о предпочтениях Вашего ребёнка.
Что привлечёт внимание Вашего ребёнка?
Другое
Любит ли Ваш ребёнок смотреть видеоролики? Какие типы видео ему нравятся?
Другое
Что нравится слушать Вашему ребёнку?
Другое
Что скорее всего заинтересует Вашего ребёнка?
Другое
Какое взаимодействие может понравиться Вашему ребёнку?
Другое
Укажите любимую игру или вид активности Вашего ребёнка
Какие ощущения могут быть приятны Вашему ребёнку?
Другое
Какие игрушки больше всего нравятся Вашему ребёнку?
Другое
Если существуют ещё какие-либо способы расположить Вашего ребёнка, пожалуйста, напишите об этом
2. Что может не понравиться ребёнку
Мы хотели бы больше узнать о моментах, которые могут вызвать у Вашего ребёнка раздражение, испуг или иным образом помешать положительному взаимодействию.
Есть ли какие-то звуки, которые пугают или неприятны Вашему ребёнку?
Грохот, свист, стук, писк, шёпот и другие
Есть ли какие-то запахи, которые раздражают или неприятны Вашему ребёнку?
Цветочный аромат, запах антисептика, парфюмерный аромат и другие
Есть ли виды физического воздействия, которые неприятны Вашему ребёнку?
Прикосновения, объятия, давление и другие
Есть ли какие-то вещи, которые Ваш ребёнок не любит трогать?
Мягкие, гладкие, шершавые и другие
Есть ли какие-то сенсорные ощущения, которые неприятны Вашему ребёнку?
Давление, вибрация, холод и другие
Укажите, какие ещё события или действия могут сильно расстроить, разозлить или испугать Вашего ребёнка?
3. Поведение ребёнка
Мы также просим Вас поделиться информацией о поведении Вашего ребёнка. Это поможет нам лучше подготовиться к Вашему визиту.
Как Ваш ребёнок реагирует на посещение медицинских учреждений?
Если Ваш ребёнок боится и сопротивляется осмотру, как выглядит его поведение?
Другая реакция
Как долго Ваш ребёнок может ждать?
Другое время
Как Вы обычно готовите ребёнка к посещению медицинских учреждений?
Другой способ подготовки
Что обычно получает Ваш ребёнок в качестве вознаграждения после посещения медицинских учреждений или незнакомых мест?
Другое поощрение
Как Ваш ребёнок сообщает Вам и окружающим о том, что он чего-то хочет?
Другой способ
Кого Ваш ребёнок скорее всего будет слушаться в стрессовой ситуации?
Другой человек
Если Вы можете сообщить нам ещё что-то важное о Вашем ребёнке, пожалуйста, напишите об этом
Некорректное значение
Оплата онлайн
Документы онлайн
Онлайн сервисы
Этот сайт собирает метаданные пользователя (cookie, данные об IP-адресах и местоположении). Это необходимо для функционирования сайта. Продолжая пользоваться сайтом, вы даете согласие на использование ваших cookie-файлов.