«Дисбактериоз» и доказательная медицина

Родители часто слышат: «У вашего ребенка дисбактериоз. Надо лечить!». А надо ли лечить на самом деле? Существует ли такой диагноз вообще? Есть ли доказанная эффективность пробиотиков? Что мы знаем на сегодня о дисбактериозе кишечника?

На самые частые вопросы родителей по поводу дисбактериоза отвечает Евгения Маратовна Мухаметова, детский гастроэнтеролог Фэнтези, кандидат медицинских наук.

Что такое микрофлора? И почему она так важна?

Кратко: Все микроорганизмы, которые обитают на нашем теле и внутри нашего тела - микробиом или микрофлора. У каждого человека своя уникальная микрофлора. В норме - большинство бактерий безвредны, есть условно-патогенные. А патогенных быть не должно.

Подробно: Состав микробиома и его роль для организма человека изучаются давно, и наши знания полнятся вместе с развитием лабораторной науки. Многие знают, что чуть более 10 лет назад был «расшифрован» геном человека. В последние годы с помощью аналогичных технологий ученым удалось выделить и расшифровать геном микроорганизмов, обитающих в нашем теле. Доказано, что общий вес микробов в теле взрослого доходит до 3 кг и более. Конечно, вся эта биомасса как-то взаимодействует с человеческим организмом. Большинство бактерий непатогенны (безвредны) для человека, часть – условно патогенны, т.е. могут вызывать активное инфекционное заболевания при определенных условиях (на фоне болезни, стресса, иммунодефицита и др.). Патогенных микроорганизмов в составе нормальной микрофлоры быть не должно!

Часто уже под словом «микрофлора» подразумевают именно микрофлору кишечника. Именно кишечник наиболее плотно заселен микроорганизмами - более тысячи различных видов микробов, среди которых не только бактерии, но и грибы, вирусы. Все вместе они:

• защищают наш организм от потенциально патогенных микроорганизмов, в том числе возбудителей кишечных инфекций
• участвуют в процессах пищеварения, реакциях иммунитета
• синтезируют некоторые витамины и вещества, необходимые клеткам кишечника для нормального функционирования.

Кратко: От самых разных условий: где живет человек, сколько ему лет, чем он питается, какие имеет заболевания.

Подробно: Состав кишечной микрофлоры у каждого человека уникальный, его иногда даже сравнивают с отпечатками пальцев. Например, у детей первого года жизни, находящихся на грудном вскармливании, в составе микрофлоры толстой кишки преобладают бифидобактерии, рост которых стимулируют определенные компоненты грудного молока. У детей на искусственном вскармливании такой доминанты не формируется, что может приводить к нарушению некоторых процессов в кишечнике ребенка, в том числе и на уровне иммунных реакций. У жителей различных регионов на планете кишечная микрофлора разная - с учетом особенностей питания, преобладания растительной или животной пищи в рационе. Микробиом кишечника человека - это сложная система, тесно связанная с организмом-хозяином, и обладающая уникальным составом у каждого из нас.

Кратко: диагноза нет, но есть такое состояние. Термин используется в основном в научной литературе. А как влияют кишечные микроорганизмы на развитие заболеваний – пока изучается.

Подробно: Без сомнения существует СОСТОЯНИЕ нарушения состава и функции микрофлоры. Термин «Disbiosis» сейчас очень активно используется в том числе в зарубежной литературе. Существует ли диагноз «Дисбактериоз»? Этот вопрос часто становится критерием определения профессиональной грамотности врача. В современной классификации болезней такого диагноза действительно нет! Сейчас активно изучаются механизмы влияния кишечных микроорганизмов на развитие ряда заболеваний. Среди них воспалительные заболевания кишечника (болезнь Крона и неспецифический язвенный колит), синдром раздраженного кишечника, рак толстой кишки, острый гастроэнтерит, антибиотикоассоциированная диарея и псевдомембранозный колит). Так же доказано, что имеются изменения в составе кишечной микрофлоры при внекишечных заболеваниях: ожирение, хронические заболевания печени, сахарный диабет, метаболический синдром. Но является ли дисбиоз/дисбактериоз кишечника причиной или следствием - сегодня нет однозначного ответа. Изменения в составе кишечной микрофлоры лишь один из возможных факторов развития этих заболеваний, при этом конкретные механизмы влияний пока не ясны. Рассматривать дисбактериоз как самостоятельное заболевание неправильно!

Кратко: Не нужно!

Подробно: В зарубежной науке состав кишечной микрофлоры определяют методом секвенирования генов микроорганизмов. В отечественных лабораториях по всей стране применяется посев кала на питательные среды («посев кала на дисбактериоз»). Он оценивает рост всего лишь нескольких десятков штаммов бактерий из более чем тысячи видов, обитающих в кишечнике. Это абсолютно не отражает истинного состояния. К тому же вырастет что-нибудь в этом посеве или нет, и если вырастет, то в каком количестве, зависит от внешних факторов. Например, всем известно, что кал для такого анализа нужен «свежий». Степень «свежести» определяется несколькими часами. Связано это с особенностями жизнедеятельности кишечных бактерий: они являются анаэробами, т.е. живут без кислорода (которого и нет в кишечнике), а на воздухе умирают. Поэтому, если в анализе количество лакто- и/или бифидобактерий снижено, то это еще не факт, что их не хватает в кишечнике. Может, вы долго несли материал, или контейнер застоялся в лаборатории на полке? Примеры из жизни: по результатам анализа нет роста бифидобактерий, которых не может вообще не быть в толстой кишке (!), или абсолютно разные результаты посева одного и того же материала в разных лабораториях. Информативность «посева кала на дисбактериоз» стремится к нулю. Этот метод нельзя использовать для постановки диагнозов и тем более для назначения терапии!

Кратко: нет.

Подробно: Никакой из вариантов определения состава кишечной микрофлоры в настоящее время не используется при диагностике заболеваний желудочно-кишечного тракта или какой-либо другой патологии. Секвенирование генов - достаточно дорогая методика для повседневной практики, пока используется в основном в зарубежных научных исследованиях. Для повседневной диагностики инфекционных заболеваний берутся другие анализы (посев, ПЦР, антитела) с целью выявления именно ПАТОГЕННОЙ флоры, а не «посев кала на дисбактериоз», где определяются только непатогенные или условно-патогенные микроорганизмы.

Кратко: Лактобактерии LGG, бифидобактерии ВВ12 и грибки Saccharomyces boulardii –эффективны. Остальные – изучаются. Хорошая новость: пробиотики абсолютно безопасны.

Подробно: Пробиотики – это препараты, содержащие определенные виды бактерий, которые потенциально могут влиять на состав кишечной микрофлоры, улучшая ее. Возможные лечебные эффекты изучаются для конкретных видов бактерий. Сейчас при ряде диарейных заболеваний накоплена доказательная база по эффективности отдельных штаммов, в том числе у детей. Наиболее изученные в настоящее время микроорганизмы: лактобактерии LGG, бифидобактерии ВВ12 и грибки Saccharomyces boulardii. Этот список будет пополняться по мере накопления результатов новых исследовании. На данный момент доказанные именно для этих микроорганизмов эффекты следующие: уменьшение длительности диареи при острых кишечных инфекциях и профилактика развития тяжелой диареи на фоне приема антибиотиков. В этих случаях назначение пробиотиков оправдано! В большинстве других случаев (например, при запорах, коликах, срыгиваниях, респираторных инфекциях, при «лечении дисбактериоза») достаточных доказательств эффективности пробиотиков нет. Но и особых побочных эффектов на фоне приема пробиотиков у детей в исследованиях не отмечалось. Поэтому можно сказать, что пробиотики безопасны, в том числе для грудных детей.

• Дисбактериоз – это не диагноз! У дисбактериоза нет конкретных клинических проявлений. Но до настоящего времени многие непонятные симптомы и жалобы врачи и пациенты связывают именно с ним.
• Проблема избыточного поиска и лечения «Дисбактериоза» опасна. Постоянные попытки диагностировать состояние дисбиоза/дисбактериоза с помощью «анализа кала на дисбактериоз» могут приводить к негативным последствиям:
  • для клинически здорового ребенка (он растет, развивается нормально, у него нет жалоб) и его родителей это дополнительный стресс - родители думают, что ребенок не здоров.
  • это лишняя трата денег и времени на дополнительные обследования и «лечение анализа».
  • при наличии патологических симптомов у ребенка прикрытие диагнозом «дисбактериоз» может отсрочить выявление и терапию основного заболевания, привести к осложнениям и тем самым нанести вред здоровью пациента.
• Выбирая врача, ищите того, кто внимательно отнесется к жалобам и состоянию ребенка в целом, будет исключать реальные болезни, а не будет заниматься лечением незначимых анализов!